gezondheidsverschillen - column

Beeld: iStock/Rattankun Thongbun

Mijn moeder is een stresskip…

‘Mijn moeder is een stresskip… Een superduper stresskip.’ Dit lied van Kinderen Voor Kinderen uit 2009 kwam onlangs voorbij toen ik met mijn tienerzoon een discussie had over zijn huiswerk. Tot mijn zoon zei: ‘Mam, als jij zo gestrest doet, wordt ik ook gestrest.’ Tja, hij had een punt. Met stress zouden we sowieso niet verder komen. Gezondheidsverschillen verminderen? Pak stress aan!

DOOR Jessica Kiefte-de Jong

Deel dit verhaal

Waarom zijn gezondheidsverschillen zo hardnekkig en waarom krijgt de gezondheidskloof al sinds jaar en dag aandacht in beleidsrapporten, maar lukt het maar niet om die te dichten? Om dan te stellen dat enkel stressreductie zal helpen, dat klinkt wel heel erg simpel. Toch is het effectief.

Epidemiologische bril

Als we het hebben over oplossingen voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dan heeft dit alles te maken met welke bril en vanuit welke discipline je naar dit vraagstuk kijkt, en daarmee wat je als oorzaak voor deze gezondheidsverschillen aanwijst. Een van de vakgebieden in de geneeskunde dat geënt is op het bestuderen van gezondheidsverschillen is het vakgebied van de epidemiologie.

Immers, een van de kerntaken van een epidemioloog is het bestuderen van data van groepen mensen en kijken hoe mensen die ziek worden anders zijn dan groepen mensen die niet ziek worden. En als we het dan specifiek hebben over sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dan spreken we van het vakgebied sociale epidemiologie.

Twee kampen

Sociale epidemiologie was in de jaren ‘80 en ‘90 aanvankelijk gericht op het in kaart brengen van de schadelijke gezondheidseffecten van armoede. Een laag inkomen en slechte huisvesting waren toen de belangrijkste sociale determinanten die werden onderzocht. Kort na de eeuwwisseling woedde er echter in de academische literatuur een debat tussen het ‘neo-materialistisch’ denken van de epidemiologen destijds en de meer sociologisch georiënteerde onderzoekers die het belang van psychosociale factoren als determinanten van gezondheid en gedrag verdedigden.

Het neo-materialistische kamp benadrukte dat de oorzaken van sociaaleconomische gezondheidsverschillen lagen achter het feit dat lage inkomens leiden tot slechte materiële omstandigheden voor mensen zoals slechte woningen en te weinig voedsel met gevolgen voor de algehele gezondheid. Het sociologische kamp onderstreepte echter dat de effecten van sociale status, prestige en statusangst een onderliggende factor was van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Zij stelden dat mensen die een minder hoge sociale status in de maatschappij ervaren, door deze ervaring juist worden blootgesteld aan chronische stress, wat gevolgen heeft voor de lichamelijke en mentale gezondheid.

Er bestaat een verband tussen een laag geboortegewicht, vermoedelijk als gevolg van armoede, en sterfte door hart- en vaatziekten op latere leeftijd.

Het is nog steeds niet helemaal duidelijk welk kamp hierin gelijk heeft gekregen, maar dit debat is wel belangrijk geweest voor de verdere ontwikkeling van de sociale epidemiologie. Door dit debat is in de loop der jaren het epidemiologisch onderzoek naar gezondheidsverschillen verschoven van louter het beschrijven van gezondheidsverschillen tussen mensen met een hoge en lage sociaaleconomische status, naar meer complex onderzoek om mechanismes van sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verklaren en te begrijpen.

Fundamenteel biomedisch onderzoek

Die wens om mechanismen te begrijpen werd verder versterkt toen de epidemioloog David Barker zijn hypothese over fetal programming beschreef. Barker was geïnteresseerd in het begrijpen waarom in sociaal achtergestelde gebieden in Engeland vijftig jaar later meer hart- en vaatziekten voorkwamen. Hij vond daarbij een verband tussen een laag geboortegewicht, vermoedelijk als gevolg van armoede, en sterfte door hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Volgens Barker kwamen deze gezondheidsverschillen voort uit aanpassingen van de foetus aan ondervoeding als gevolg van armoede, en doordat deze aanpassingen permanente veranderingen veroorzaken in lichamelijk functioneren en daarmee het risico op ziekten op latere leeftijd beïnvloeden.

Later liet fundamenteel biomedisch onderzoek inderdaad zien dat ongunstige omstandigheden in de baarmoeder, zoals stress en tekort aan voeding, epigenetische veranderingen in de foetus met zich mee kunnen brengen. Epigenetische veranderingen verwijzen naar processen die de expressie van specifieke genen beïnvloeden en dus hoe je genen tot uiting komen.

Schouders eronder

Het professionaliseringsprogramma Schouders Eronder is een samenwerkingsverband tussen Divosa, de Landelijke Cliëntenraad, NVVK, Sociaal Werk Nederland en de VNG. Het programma stimuleert professionals om zich als expert verder te bekwamen in hun vak. De Leergang expert schuldhulpverlening was een van de belangrijkste pijlers van Schouders Eronder. Het pilotjaar bestond uit de volgende modules: Financieel gedrag, Recht, Interventies vormgeven en implementeren, Leiderschap in verandering, Professionele ontwikkeling en intervisie.

Levensloopperspectief

De Barker hypothese en de bevestiging vanuit het biomedische onderzoek heeft er toe geleidt dat een levensloopperspectief steeds meer aandacht kreeg in de sociale epidemiologie. Begrijpen hoe gezondheid en ziekte gedurende het hele leven worden gevormd en hoe de sociale omgeving bij dit proces is betrokken, is een centrale vraag geworden in de epidemiologie. Het is ook in deze context dat stressoren uit de kindertijd een belangrijk onderzoeksgebied zijn geworden die bijdragen aan een beter begrip van sociaaleconomische gezondheidsverschillen.

In de jaren ‘90 en 2000 zijn er namelijk meerdere epidemiologische studies gedaan die een sterk verband beschrijven tussen vroegtijdige sterfte op volwassenleeftijd en een aantal ongunstige levensgebeurtenissen en stressvolle omstandigheden in de kindertijd. Hierbij kan je denken aan verwaarlozing, kindermishandeling, armoede, honger, trauma. Deze gebeurtenissen worden Adverse Childhood Experiences, afgekort ACEs, genoemd.

Langdurige stress zorgt daadwerkelijk voor lichamelijke ontregeling die blijvend kan zijn.

Onderzoekers verklaarden toentertijd dat het verband tussen ACEs en vroegtijdig sterven op volwassen leeftijd vooral indirect was en verklaard werd door gedrag. De onderzoekers namen aan dat mensen die ACEs hadden doorgemaakt veelal gingen roken of overmatig alcohol gebruikten om met de stress als gevolg van de ACEs om te gaan, met alle gezondheidsgevolgen van dien.

Biologische ontregeling

Inmiddels weten we uit biomedisch en psychologisch onderzoek dat het complexer is dan dat, en dat het ook te maken heeft met hoe lang of structureel de stress is en welke lichamelijke en mentale processen daarmee gepaard gaan. Vanuit de medische wetenschappen werd vaak gedacht dat bij stress het lichaam streeft naar homeostase, dat wil zeggen dat het menselijke stresssysteem alleen wordt geactiveerd tijdens de aanwezigheid van de stressor en stopt nadat de stressor verdwenen is.

Inmiddels is de wetenschap het er over eens dat dit niet het geval is wanneer er sprake is van langdurige psychosociale stress en dat juist die langdurige stress daadwerkelijk zorgt voor lichamelijke ontregeling die blijvend kan zijn, wat vervolgens een verhoogd risico geeft op ziekten zoals kanker, diabetes of hart- en vaatziekten. Deze biologische ontregeling als gevolg van stress wordt ook wel allostatische lading genoemd.

Combinatie van biomarkers

Een combinatie van biomarkers die als reflectie van allostatische lading worden gezien zijn onder andere het stress hormoon cortisol, bloeddruk, bloedglucose waarden en ontstekingsfactoren van het immuunsysteem. Ook blijkt dat telomeren, de uiteinden van chromosomen, die gedurende het leven korter worden bij veroudering, gevoelig zijn voor chronische stress. Studies naar allostatische lading laten inderdaad zien dat externe stressoren zoals armoede of financiële problemen deze biomarkers verhogen en zelfs ook telomeren versneld kunnen verkorten.

De vraag is nu of allostatische lading voldoende verklaart waarom er een verband is tussen die zogenoemde ACEs en gezondheid of dat deze allostatische lading het gevolg is van ongezond gedrag om met de stress van ACEs om te gaan zoals eerder genoemd door de eerste ACEs onderzoekers.

Wel: beide mechanismen kunnen een rol spelen.

Ook onderzoek uit de sociale wetenschappen heeft steeds meer inzicht verschaft over de invloed van chronische stress die verder ging dan alleen de lichamelijke impact van deze stress. Zo blijkt dat een hoge allostatische lading impact kan hebben op het algehele mentale welbevinden, maar ook op het cognitief functioneren.

Copingstrategieën

Inmiddels is zelfs duidelijk dat we in de relatie tussen ACEs en gedrag nog een stap verder kunnen gaan. Onderzoek wijst namelijk uit dat kinderen die in een stressvolle gezinsomgeving leven, minder geneigd zijn tot probleemgerichte copingstrategieën. Deze personen ervaren dus niet alleen meer stressoren dan degenen die niet zijn blootgesteld aan ACE’s, maar kunnen ook minder effectieve strategieën ontwikkelen om op volwassen leeftijd met stressoren om te gaan.

Door de ACEs die al de nodige lichamelijke en mentale consequenties hebben, gecombineerd met het vroeg aangeleerde gedrag en coping strategieën, krijg je dus al snel een clustering van sociale en gezondheidsproblemen later in het leven. In de antropologie wordt dit fenomeen ook wel syndemie of syndemics genoemd: een combinatie van gezondheidsproblemen binnen een ongunstige sociale context waarbij de gezondheidsproblemen elkaar ook nog eens versterken. Denk bijvoorbeeld aan de combinatie depressie en diabetes in de context van stress of armoede. Iemand komt dan snel in een vicieuze cirkel terecht.

Het rechte eind

Nog even terug naar de discussie tussen die neo-materialisten en sociologische onderzoekers. Welke onderzoekers hebben het nu bij het rechte eind als het gaat om de oorzaak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen? De neo-materialisten, waarbij het vooral gaat om het gemis in materiele zaken? Of de sociale wetenschappers, die benadrukken dat de perceptie van een minder hoge sociale status in de maatschappij en de kijk die mensen hierop hebben leidt tot stress?

Laten we op z’n minst interventies uit de medische en sociale wetenschappen met elkaar verbinden.

Eigenlijk is deze discussie een beetje zinloos aangezien beide wegen van invloed kunnen zijn op gezondheidsverschillen en ook nog al eens sterk met elkaar verweven kunnen zijn. Gebrek aan essentiële materiele zaken zoals goede voeding en huisvesting geeft immers ook stress. En de sociale uitsluiting bijvoorbeeld vanwege een bepaalde sociaaleconomische status geeft ook stress. En die stress leidt al snel dus tot een syndemie.

Vroeg beginnen

Gezondheidsverschillen verminderen? Stress aanpakken!? Jazeker. Maar laten we dan vooral vroeg in het leven beginnen. En laten we koersen op een gecombineerde aanpak die zich niet alleen richt op materiële zaken, maar ook op hoe we met mensen in de maatschappij omgaan.

En als er dan toch een syndemie optreedt? Laten we dan op z’n minst interventies uit de medische en sociale wetenschappen met elkaar verbinden. We kunnen allemaal alvast starten met kleine stapjes dicht bij huis… Wat mij betreft hoort minder stressen om het huiswerk van onze kinderen daar zeker bij.

Jessica Kiefte-de Jong is hoogleraar population health bij het Leids Universitair Medisch Centrum. Dit verhaal verscheen eerder op de website van Kenniscentrum Psychologie en Economisch Gedrag.

Warning

/var/hpwsites/u_twindigital_html/website/html/webroot/sociaalbestekpremium.nl/wp-content/plugins/diziner-core/lib/TwinDigital/Diziner/Core/Post.php

965

Mijn moeder is een stresskip… (copy)

Vorige artikel